TRANSTORNOS BIPOLARES

Critérios Diagnósticos do DSM-IV
Episódio Maníaco
Um período distinto de humor anormal e persistentemente ani­mado, expansivo ou irritável que perdura por, pelo menos, uma semana (ou qualquer duração se a hospitalização for necessária).
Durante o período de transtorno do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro, se o humor for somente irritável) e estiveram presentes em um grau significativo:
(1) auto-estima inflada ou sentimentos de grandeza
(2) diminuição da necessidade de sono (p. ex., sente-se des­cansado após apenas três horas de sono)
(3) mais falante do que o usual ou taquilalia
(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensa­mentos estão correndo
(5) distratibilidade (isto é, a atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos externos irrelevantes ou sem im­portância)
(6) aumento na atividade dirigida a objetivos (ou sociais, no trabalho ou na escola, ou sexualmente) ou agitação psico­motora
(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas que têm um alto potencial para conseqüências dolorosas (p. ex., envolvimento em compras desenfreadas, indiscrições se­xuais ou investimentos financeiros tolos).
Os sintomas não preenchem os critérios para um episódio misto.
O transtorno do humor é suficientemente grave para causar uma deterioração pronunciada no funcionamento ocupacional ou nas atividades sociais usuais ou relações com os outros ou para exigir a hospitalização para evitar o dano para si ou para os outros ou existem características psicóticas.
Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., uma droga de abuso, uma medicação ou um outro tratamento) ou a um problema médico de ordem geral (p. ex., hipertireoidismo).
Nota: Os episódios do tipo maníaco que são claramente causa­dos por um tratamento antidepressivo somático (p. ex., medicação, tratamento eletroconvuisivo, fototerapia) não devem contar como diagnóstico no transtorno bipolar I.

Considerações gerais
Pode-se pensar nos transtornos bipolares como em três enti­dades separadas: o transtorno bipolar I, que consiste de episódios de mania que ciciam com os episódios depressivos; o transtor­no bípolar 11, que consiste de episódios de hipomania ciciando com episódios depressivos; e o transtorno ciclotímico, consis­tindo de hipomania e de episódios de depressão menos graves (ver a seção sobre transtorno ciclotímico posteriormente neste capítulo). Muito poucos pacientes têm apenas episódios maníacos.
A. Principais teorias etiológicas: Apesar das intensas tentati­vas para se estabelecer suas bases etiológicas ou fisiopatológicas, a causa precisa do transtorno bipolar não é conhecida. Assim como no transtomo depressivo maior existe um consenso de que possam intnagir, de maneiras complexas, múltiplos fatores etiológicos­genéticos, bioquímicos, psicodinâmicos e etiológicos.
1. Acontecimentos da vida - Embora os estressores psicos­sociais possam ocasionalmente preceder o início do transtorno bipolar, não existe uma associação clara entre os acontecimentos da vida e o início dos episódios de mania ou hipomania.
2. Teorias biológicas
a. Neurotransmissores. As teorias dos neurotransmissores inicialmente concebiam a depressão e a mania como estando nos extrellltJS opostos de um mesmo continuum. Por exemplo, a hipótese da norepinefrina da doença afetiva centralizava-se em tomo bi disponibilidade de norepinefrina nos sítios sinápticos, com menos epinefrina disponível na depressão e mais na mania. Essa tcoria e as modificações posteriores na mesma, especialmente no que dizem respeito à separação entre os transtornos unipolar e bipolar, são discutidas anteriormente neste capítulo.
b. Fatores neuroendócrinos. As anormalidades no eixo hi­polâmico-pítuitário-tireóideo s.ão comuns no transtorno bipolar. São discutidas posteriormente nesta seção.
3. Teorias psicossociais - As teorias psicossociais que dizem respeito à etiologia dos transtornos bipolares são as mesmas des­critas para o transtorno depressivo maior (consulte a seção sobre transtorno depressivo maior posteriormente neste capítulo).
a. Excitação.  As condições ambientais contribuem mais para o momento de um episódio bipolar do que a vulnerabilidade subja­cente do paciente. Em outras palavras, mais acontecimentos estres­santes parecem preceder os episódios iniciais do que os mais tar­dios e existe um padrão de aumento na freqüência ao longo do tempo. É possível que os acontecimentos precipitantes iniciais meramente ativem a vulnerabilidade preexistente, assim toman­do o indivíduo mais vulnerável a futuros episódios.
Essa observação clínica é apoiada conceitualmente pelo mode­lo da excitação. Em animais de laboratório, a excitação repetida da amígdala levará ao desenvolvimento do transtorno convulsivo espontâneo, no qual as convulsões ocorrem sem estimulação externa. Aplicado ao transtorno bipolar, esse modelo fornece uma me­lhor compreensão de vários fenômenos inerentes à doença, inclu­sive os efeitos já mencionados de episódios repetidos sobre a gravidade e o resultado da doença (p. ex., o transtorno bipolar de cicIagem rápida habitualmente se desenvolve tardiamente no curso da doença) e os efeitos do tratamento agudo e profilático do ECT e dos anticonvulsivantes, como a carbamazepina e o ácido val­próico. Já que essas terapias inibem a excitação em animais de laboratório, o seu efeito terapêutico no transtorno bipolar pode envolver a interrupção da excitação.

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